helicobacter

Helicobacter pylori (w piśmiennictwie stosowany jest skrót Hp. lub H.pylori)
Jest to stosunkowo niedawno odkryta bakteria, bytująca w żołądku.
Ma formę podłużną spiralną z obecnością od 3 do 7 długich wici na jednym z końców, które umożliwiają jej poruszanie.
Nazwa Helicobacter obejmuje całą grupę tych drobnoustrojów, minimalne różnice w ich budowie pozwoliły na wyodrębnienie wielu szczepów (występuje także u zwierząt).
W ciągu ostatnich kilkunastu lat udowodniono, że bakteria ta wpływa na występowanie wielu chorób, szczególnie górnej części przewodu pokarmowego.

Hp. osiedla się na powierzchni błony śluzowej wyściełającej żołądek. Żyje pod śluzem pokrywającym błonę śluzową w warunkach małej dostępności tlenu. Drobnoustrój ten wykazuje niezwykłą ruchliwość, także w gęstym śluzie. Ruchliwość tę zawdzięcza głównie rzęskom, w które jest wyposażony.
Jak wiemy w żołądku wydzielany jest silny kwas solny, dlatego bytowanie tam jakiegokolwiek ustroju wydawało się niemożliwe.
Odkryto jednak że, Hp. wytwarza duże ilości ureazy, enzymu powodującego rozkład mocznika do amoniaku, który zobojętnia kwas solny wokół bakterii co umożliwia jej przeżycie.
Do tej charakterystycznej cechy Hp. jeszcze wrócimy, bo jest ona wykorzystywana do wykrywania jej obecności.
Hp. żyje pod śluzem pokrywającym żołądek. Warstwa śluzowa chroni komórki żołądka przed działaniem kwasu solnego. W ten sposób bakteria korzysta z ochronnego systemu gospodarza.
Błona komórkowa bakterii zbudowana jest z substancji odpornych na kwas solny.
W warunkach niesprzyjających H. pylori może przyjąć postać przetrwalnikową. Wygląda wtedy jak mała kulka i nie jest aktywna. W sprzyjających warunkach postać przetrwalnikowa zmienia się ponownie w aktywną bakterię.

Epidemiologia
Zakażenie H. pylori jest niezwykle rozpowszechnione. Ocenia się, że dotyczy ponad połowy ludzi na całym świecie. W krajach rozwijających się zakażenie stwierdza się niemal u 75%.

Drogi zakażenia
Bakteria ta charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnościa.
Zakażenie następuje na drodze pokarmowej, najczęściej we wczesnym dzieciństwie przed osiągnięciem 10 roku życia i od tego czasu utrzymuje się przez całe życie. Najczęściej matka zakaża dziecko.
Potwierdzono, że u części dzieci może dochodzić do samoistnego ustąpienia zakażenia.
Zakażeniu u dzieci sprzyja niedożywienie i niedobór w diecie witamin.

Istnieje wiele wątpliwości co do drogi, poprzez którą najczęściej dochodzi do zakażenia.
Do infekcji może dochodzić w wyniku kontaktu ze śliną zainfekowanej osoby (picie ze wspólnych butelek, jedzenie ze wspólnego talerza) lub poprzez jedzenie zanieczyszczonymi rękami.
Ostatnie doniesienia wykazują na jej obecność także w płytce nazębnej, końcowym odcinku jelita i kale, w którym może przeżyć nawet kilka dni. Tak więc możliwości zakażenia są bardzo szerokie i stanowić je mogą źle wyjałowiony sprzęt medyczny, zanieczyszczona fekaliami woda i żywność.

Zakażeniu Hp. sprzyjać więc będą złe warunki sanitarne i nieprzestrzeganie zasad higieny.

Objawy zakażenia
Zakażenie H. pylori powoduje krótkotrwałe objawy ostrego zapalenia żołądka. Objawy nie są specyficzne, wyglądają jak zwykłe zatrucie pokarmowe. Po kilku dniach ustępują.
U zdecydowanej większości zakażonych Hp. nie powoduje powstania żadnych dolegliwości.
Jednak u około 10% osób może być przyczyną lub jedną z kilku przyczyn powstania różnych chorób.

H. pylori osiedla się tylko na błonie śluzowej typu żołądkowego.
Wnika przez warstwę śluzu na powierzchnię błony śluzowej i przyczepia się do komórek nabłonka błony śluzowej. W tym miejscu bakterie namnażają się i mogą przetrwać nawet przez całe życie człowieka. Wydzielając enzym ureazę Hp. rozkłada mocznik do amoniaku i dwutlenku węgla, w ten sposób neutralizując kwas solny. Pozwala to na przeżycie bakterii w obecności kwasu żołądkowego.
Obecność tych bakterii oraz związki i toksyny przez nie uwalniane powodują stany zapalne i uszkodzenia błony śluzowej żołądka. U niektórych chorych wywołuje to lawinowe reakcje zapalne i immunologiczne, sprzyjające powstawaniu innych schorzeń począwszy od podrażnień, przez owrzodzenia do nowotworów.
Dotychczas nie w pełni wiadomo, dlaczego tylko u części zakażonych dochodzi do powstania objawów chorobowych. Prawdopodobnie zależy to w równym stopniu od zjadliwości szczepu bakterii jak i od stanu odporności człowieka.

Zakażenie a choroby górnej części przewodu pokarmowego
Zakażenie H. pylori nie jest jednoznaczne z wystąpieniem jakiejś choroby górnej części przewodu pokarmowego.
W niektórych przypadkach bakteria jest niewątpliwie przyczyną choroby.
W innych może być, jednym z czynników sprzyjających.
A w jeszcze innych, zakażenie nie jest w jakikolwiek sposób powiązane z wystąpieniem objawów chorobowych. Są to na przykład wrzody trawienne u pacjentów, którzy w ogóle nie są zakażeni Hp.

Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
Zakażenie H. pylori zawsze powoduje stan zapalny błony śluzowej.
Przy długo utrzymującej się infekcji przewlekły stan zapalny może doprowadzić do zaniku błony śluzowej (zapalenia zanikowego). Nasilone zapalenie może powodować ubytki błony śluzowej nazywane nadżerkami lub nawet być przyczyną krwotoku (zapalenie krwotoczne).
Eksperci zalecają leczenie infekcji Hp. w przypadku istnienia tylko intensywnych zmian zapalnych, z obecnością nadżerek.
Jeśli więc w badaniu gastroskopia, stwierdza się u pacjenta silny stan zapalny lub nadżerkę, wykonuje się test na Helicobacter. W wypadku wyniku dodatniego niszczy się bakterię antybiotykami.

Choroba wrzodowa
Istnieje silny związek między zakażeniem H. pylori, a występowaniem choroby wrzodowej.
U zdecydowanej większości chorych stwierdza się to zakażenie (80-95%).
Pozostałe przypadki powstają w wyniku nadużywania, coraz powszechniej stosowanych i dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych, czynników stresogennych, nieprawidłowego odżywiania (nieregularne posiłki, nieodpowiednia dieta), palenia tytoniu, nadużywanie soli oraz predyspozycji genetycznych.
Prawdopodobny mechanizm przyczynienia się bakterii do powstaniu wrzodu jest następujący: dzięki obecności ureazy bakteria obniża kwaśność soku żołądkowego, co jest bodźcem do patologicznego wydzielania hormonu zwanego gastryną, który powoduje wzrost wydzielania kwasu solnego przez żołądek. W normalnych warunkach gastryna wydzielana jest po spożyciu posiłków. Tak silnie zakwaszona treść uszkadza i tak już zmienioną zapalnie przez infekcję bakteryjną śluzówkę prowadząc do powstania wrzodu.
Przekonującym argumentem na związek zakażenia Helicobacter pylori z chorobą wrzodową jest fakt znacznie szybszego ustąpienia jej objawów po zlikwidowaniu zakażenia.
Eradykacja drobnoustroju w przypadku choroby wrzodowej jest wskazana, bo ułatwia wyleczenie i zapobiega nawrotom choroby.

Eradykacja (łac. eradicatio) – w medycynie oznacza całkowite usunięcie, wytępienie.

Rak żołądka
U osób zakażonych H. pylori częściej powstaje rak żołądka. Dlatego H. pylori uznano za czynnik o udowodnionym działaniu rakotwórczym.
Bakteria powoduje przewlekły stan zapalny błony śluzowej żołądka, który może być pierwszym krokiem na drodze wiodącej w kierunku rozwoju raka. Dalsze etapy są stanami przedrakowymi, czyli związanymi z wyraźnie większym ryzykiem wystąpienia raka. Jest to proces trwający wiele lat i ciągle nie są znane liczne jego aspekty. Mimo iż zakażenie H. pylori wydaje się zwiększać ryzyko rozwoju raka żołądka, to jednak należy sobie uświadomić, że jest to ryzyko ciągle niskie. Dlatego nie zaleca się leczenia przeciwbakteryjnego u każdej zakażonej osoby w celu zapobiegania rozwoju raka. Natomiast wskazaniem do leczenia są wymienione powyżej stany przedrakowe.

Chłoniak żołądka
Przewlekłe zapalenie żołądka w przebiegu infekcji H. pylori może doprowadzić do niekontrolowanego rozrostu tkanki układu chłonnego w żołądku. Taki stan jest nazywany chłoniakiem. Jest to choroba nowotworowa, na szczęście występująca rzadko. W ostatnich latach spostrzeżono, że likwidacja bakterii u chorych z chłoniakiem żołądka może powodować cofanie się choroby.

Choroba Menetriera
Jest to ciężka postać zapalenia żołądka, przebiegająca z przerostem fałdów żołądkowych. Prawdopodobnie jest rzadką formą reakcji błony śluzowej żołądka na obecność H. pylori. Po wyleczeniu infekcji niemal u wszystkich chorych dochodzi do całkowitego ustąpienia zmian.

Dyspepsja czynnościowa (niestrawność)
Dyspepsja czynnościowa jest zespołem dolegliwości pochodzących z górnej części przewodu pokarmowego u chorych, u których nie stwierdza się zmian anatomicznych ani biochemicznych mogących tłumaczyć te objawy. U części tych chorych obecne jest zakażenie H. pylori. Okazuje się jednak, że częstość występowania bakterii w tej grupie chorych jest taka sama jak u osób zdrowych. Nie ma również innych pewnych dowodów na znaczenie zakażenia H. pylori w powstawaniu objawów dyspeptycznych. Dlatego stwierdzenie obecności bakterii u osób z dyspepsją czynnościową nie jest wskazaniem do leczenia zakażenia.

Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
Zakażenie H. pylori nie ma żadnego wpływu na występowanie choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej. Ostatnio stwierdzono nawet, że choroba refluksowa występuje częściej na obszarach, w których jest niska częstość zakażenia. Co więcej, po skutecznym wyleczeniu infekcji H. pylori objawy choroby refluksowej mogą się nasilać.
Dlatego stwierdzenie obecności bakterii u osób z chorobą refluksową nie jest wskazaniem do leczenia zakażenia.

Zakażenie H. pylori a choroby spoza przewodu pokarmowego
W ostatnich latach pojawiły się przypuszczenia o możliwości wpływu zakażenia H. pylori na rozwój szeregu chorób poza przewodem pokarmowym.
Jak dotąd przypuszczenia te są tylko hipotetyczne. Opierają się na wykazaniu w pojedynczych badaniach częstszego zakażenia H. pylori u osób chorych w porównaniu z grupą osób zdrowych lub na stwierdzeniu poprawy po wyleczeniu infekcji u poszczególnych chorych. Są to hipotezy dotychczas niewystarczająco udowodnione. Dlatego nie ma wystarczających podstaw do leczenia infekcji H. pylori u chorych na powyższe choroby.

Zakażenie H. pylori a leki przeciwzapalne
Szeroko stosowane leki z grupy tzw. niesterydowe leki przeciwzapalne, są dobrze znanymi czynnikami mogącymi doprowadzić do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, a zwłaszcza żołądka. Mogą spowodować stan zapalny, wrzód a nawet krwawienie.
Infekcja H. pylori również może powodować szkodliwe działanie na błonę śluzową.
Dotychczas nie dowiedziono, że te dwa czynniki (leki przeciwzapalne i bakteria) współdziałają ze sobą w powstawaniu wrzodu lub stanu zapalnego. Dlatego osoby, które długotrwale muszą przyjmować leki przeciwzapalne (np. z powodu chorób stawów), nie muszą wykonywać badań stwierdzających ewentualne zakażenie H. pylori ani nie muszą być leczone przeciwko infekcji.
Obecnie odradza się stosowanie eradykacji Helicobacter bez poważnych udowodnionych wskazań medycznych, o czym będę jeszcze pisała.

Sposoby rozpoznawania zakażenia
Wskazaniem do badania na obecność H. pylori jest zazwyczaj poszukiwanie przyczyny dolegliwości ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zakażenie można stwierdzić za pomocą wielu metod.
Poszczególne badania różnią się od siebie czułością, czasem potrzebnym na otrzymanie wyniku oraz stopniem uciążliwości dla badanego. Omówione tu testy należą na najczęściej wykonywanych.

Pobranie wycinka do badania
Gastroskopia jest badaniem pozwalającym lekarzowi przy pomocy mikro-kamery na bezpośrednie oglądanie śluzówki żołądka, odźwiernika i dwunastnicy.
Jednocześnie w tracie badania jest możliwość pobrania endoskopem wycinków z błony śluzowej żołądka.

Pobrane wycinki podlegają badaniu histopatologicznemu. Histopatolog ogląda wycinek pod mikroskopem oceniając stopień i rodzaj stanu zapalnego błony śluzowej.

Z pobranego wycinka można wykonać test na obecność enzymu ureazy.

Można też wykonać posiew i antybiogram.
Na specjalnym podłożu hoduje się Hp. Pozwala to określić jaki szczep bakterii zainfekował pacjenta.
Jeśli na podłożu w określonych miejscach umieści się antybiotyki, to można określić na który z nich jest dany szczep wrażliwy, bo w tym miejscu bakteria nie wzrasta.
Antybiogram pozwala ustalić, którym antybiotykiem należy leczyć danego pacjenta.

Test oddechowy
W tym teście wykorzystuje się mocznik znakowany izotopem węgla 13C lub 14C. Helicobacter pylori obecna w żołądku rozkłada połknięty przez pacjenta mocznik zawierający jeden z wymienionych izotopów węgla. W wyniku rozpadu amoniaku powstaje między innymi dwutlenek węgla. Jest on wydychany, a wychwytywane próbki powietrza są poddawane analizie mającej na celu oznaczenie ilości izotopu węgla.

Badania serologiczne z krwi
Zakażenie H. pylori powoduje ogólnoustrojową reakcję układu odpornościowego. Powstają białka mające właściwości zwalczania infekcji – przeciwciała. Ich obecność można stwierdzić w pobranej próbce krwi żylnej lub włośniczkowej (pobranej z drobnych naczyń opuszki palca).

W wypadku tych badań trzeba pamiętać o jednej rzeczy. Jeśli jest to badanie kontrolne po leczeniu trzeba mieć na względzie to że, dodatni odczyn serologiczny będzie się utrzymywał jeszcze przez kilka tygodni nawet po skutecznej antybiotykoterapii.

Testy molekularne
Te wyjątkowo czułe badania są mało dostępne. Polegają na znalezieniu drobnych fragentów bakterii (kwasu DNA) za pomocą wysublimowanych metod. Można je stosować badając wycinki z żołądka, ślinę a nawet kał.

Leczenie zakażeń H. pylori.
Podobnie jak inne bakterie, infekcję H. pylori leczy się za pomocą antybiotyków. Ze względu na specyficzny sposób wegetacji H. pylori należy stosować specjalne rodzaje antybiotyków, na które bakteria jest wrażliwa.

Terapia skojarzona
Leczenie jest skuteczne tylko przy zastosowaniu jednocześnie dwóch rodzajów antybiotyków podawanych doustnie oraz dodatkowo leku zmniejszającego wydzielanie kwasu żołądkowego. Antybiotyki mogą zwalczyć infekcję tylko przy znacznym ograniczeniu wydzielania kwasu solnego.

Niestety wyleczenie uzyskuje się tylko u 80-90% zakażonych osób.
Na ogół przyczyną jest oporność danego szczepu na zastosowane antybiotyki.
W przypadku nieskuteczności pierwszego leczenia stosuje się następnie inny rozszerzony zestaw leków.
Aby znowu na darmo nie podawać szkodliwych antybiotyków, należy przed drugą turą leczenia pobrać wycinek z błony śluzowej żołądka i wykonać z niego posiew i antybiogram. Wtedy można zastosować u danego pacjenta antybiotyki na które wrażliwy jest szczep Hp. żyjący w jego żołądku.
Ale nawet mimo takiego postępowania konieczna jest czasem trzecia wieloantybiotykowa kuracja.

Takie skojarzone, często wieloetapowe leczenie nie jest obojętne dla pacjenta i należy go wdrażać tylko w uzasadnionych wskazaniach medycznych.

Wskazania do leczenia
Nie każda osoba zakażona wymaga leczenia.
Na podstawie licznych badań określono precyzyjne wskazania do leczenia zakażenia H. pylori.
Takim wskazaniem jest na przykład choroba wrzodowa dwunastnicy i zazwyczaj choroba wrzodowa żołądka oraz rak żołądka wśród bliskich krewnych, stan przedrakowy, silny stan zapalny.
Natomiast osoby bez żadnych dolegliwości nie mają wskazań do leczenia infekcji.
Zatem nie ma potrzeby wykonywania badań na obecność H.pylori u osób zdrowych.
Jeżeli wykryto u pacjenta obecność H. pylori, to lekarz prowadzący określi, czy istnieją wskazania do leczenia infekcji.

Niestety częste, czasem nieuzasadnione stosowanie tak złożonej antybiotykoterapii spowodowało wzrost oporności Hp. na stosowane antybiotyki.
Chcę podkreślić, że taka antybiotykoterapia wpływa nie tylko na Hp., ale również na mikroflorę całego organizmu, co jest przyczyną powstawania zjawiska oporności. Badania prowadzone w Szwecji wykazały że, jednorazowa terapia skojarzona (omeprazol+klarytromycyna+metronidazol) powoduje wysoką oporność enterokoków na antybiotyki makrolidowe na okres około trzech lat po terapii.
W chwili obecnej mamy do czynienia z licznymi odpornymi na antybiotyki szczepami bakterii i armię, bez potrzeby przeleczonych, wyjałowionych chorych.

Mnie zastanawia jeszcze jedna kwestia. Jaki procent chorych, którzy przeszli pomyślną eradykację, nadkaża się po pewnym czasie ponownie.
Jeśli tak duży odsetek ludzi jest zakażonych, jeśli infekcja łatwo się rozprzestrzenia, to czy wyleczony antybiotykami z Hp. nie może ponownie się zarazić?
Niestety pisząc ten artykuł w żadnych źródłach nie znalazłam poruszonej tej kwestii.

Barbara Napiórkowska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *