odpłatność za leki

Zarówno w aptece jak mailowo i telefonicznie otrzymuję wiele pytań o odpłatność za leki.
Sprawa niestety jest niezmiernie skomplikowana. Postaram się jednak w miarę prosto wyjaśnić zasady naliczania opłat za leki refundowane.
Na początek kilka bardzo ważnych uwag.
Aptekarz realizujący receptę refundowaną nie ma żadnego wpływu na jej wycenę.
Dawkę leku, wielkość opakowania i rodzaj odpłatności określa lekarz wystawiający receptę.
Wszystkie elementy tej odpłatności, o których zaraz będę pisała są ściśle określone w stosownych Dziennikach Ustaw (DU).
Wszystkie elementy odpłatności podlegają stałym zmianom. W praktyce co trzy miesiące ukazują się nowe DU dotyczące list leków oraz ich odpłatności i cena leku może ulec zmianie.
Zasady naliczania tych opłat są często bardzo zagmatwane. W aptece na szczęście, w chwili obecnej obliczeń tych dokonuje błyskawicznie i bezbłędnie komputer.
Apteka co dwa tygodnie składa elektroniczne sprawozdanie do NFZ. W sprawozdaniu tym skrupulatnie sprawdzane są wszystkie elementy wyceny recepty.
Jak obliczana jest opłata za lek
Leki refundowane mają ceny urzędowe, czyli w całym kraju co do grosza muszą być jednakowe.
Mamy kilka rodzajów odpłatności: 100%, 50%, 30%, R (ryczałt) i B (bezpłatne).
Tu niestety kończą się proste wyjaśnienia bo pojawia się „limit cenowy”.
Definicja oficjalna:
„W danej grupie limitowej leków podstawą limitu jest najwyższa spośród najniższych cen hurtowych za DDD leku, który dopełnia 15% obrotu ilościowego, liczonego według DDD, zrealizowanego w tej grupie limitowej w miesiącu poprzedzającym o 3 miesiące ogłoszenie obwieszczenia. Jeżeli cena detaliczna leku jest wyższa niż podstawa limitu finansowania, pacjent pokrywa różnicę pomiędzy ceną detaliczną a wysokością podstawy limitu finansowania.
DDD, czyli dobowa dawka leku, to jednostka ustalana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Nie zawsze jednak odzwierciedla ona zalecaną dawkę leku.”
Limit jest kluczowym pojęciem przy obliczaniu ostatecznej zapłaty za lek. Postaram się wyjaśnić go jak najprościej.
Limit jest to kwota wyznaczająca górną granicę refundacji danego leku. Limity ustalane są przez Ministra Zdrowia według zasad opisanych w definicji.
NFZ refunduje koszty zakupu leku tylko do limitu, wszystko powyżej limitu pacjent płaci w 100%.
W bardzo dużym uproszczeniu jest to cena najtańszego leku z danej grupy.

przykład (uproszczony):
leki zawierające tamsulosynę po 30 tabl.
– Bazetham Retard cena 24,64 zł
– Tamsulek cena 25,44 zł
– Omnic Ocas cena 32,01 zł
leki te mają odpłatność R czyli ryczałt, w dniu dzisiejszym wynosi on 3,20 zł.
Każdy z nich powinien więc kosztować 3,20, niestety nic bardziej mylnego.
Limit dla tej grupy leków to cena Bazetham Retard czyli 24,64 i do tej sumy NFZ refunduje dane leki.
Ile zapłacimy więc za Omnic Ocas?
Liczymy:
do limitu 3,20, wszystko powyżej limitu w 100% czyli
3,20+(32,01-24,64)=3,20+7,37=10,57
za Omnic Ocas zapłacimy 10,57

inny przykład:
Depakine Chrono 300 lekarz zaznaczył „B” czyli bezpłatny
cena 16,49
limit 13,64
liczymy odpłatność:
do limitu 0%, wszystko powyżej limitu 100% czyli
0+(16,49-13,64)=0+2,85=2,85
za Depakine Chrono 300 na B zapłacimy 2,85

Limity określane są dla każdego leku. Metody ich wyznaczania są niezmiernie zawiłe i nie ma potrzeby się w to zagłębiać.
Jak może to wyglądać przedstawię na przykładzie leku Prestarium 5 mg
cena 22,83
limit 7,03

Od 1 stycznia 2012 roku do zasad wyliczania limitu doszła kolejna zmienna czyli DDD. 
dawka dobowa 
(ang.DDD; defined daily dose) 
Jednostka używana w międzynarodowych badaniach użyteczności leków. DDD jest techniczną jednostką miary, niekoniecznie odzwierciedla zalecaną lub dokładnie zastosowaną dawkę leku. DDD definiuje się jako przeciętną dawkę dzienną leku stosowanego w celu leczenia głównego wskazania określonego kodem ATC u osób dorosłych. 

Według literatury medycznej dawka dobowa tego leku to 4 mg. 
Według najnowszych przepisów ryczałt liczony jest za 30 DDD. 
W opakowaniu Prestarium 5 mg jest 30tabl. stanowi to 1,25 ryczałtu. 
5mg x 30tabl/4mg=37,5DDD 
1 ryczałt jest za 30DDD, 37,5DDD to 1,25 ryczałtu 

Liczymy odpłatność pacjenta. 
do wysokości limitu: 
pacjent płaci 1,25 ryczałtu 
1,25×3,20=4,00 
NFZ refunduje 
7,03-4=3,03 
czyli refundacja to 3,03zł 
powyżej limitu pacjent płaci 100% 
22,83-7,03=15,80
łączna opłata pacjenta: 
4+15,80=19,80
opłata pacjenta to 19,80 zł

To była kwestia obliczania odpłatności za leki.
Od czego jednak zależy rodzaj odpłatności za dany lek

Leki, środki spożywcze i wyroby medyczne objęte refundacją podzielone są na dwie grupy: 
– objęte refundacją w pełnym zakresie wskazań 
– objęte refundacją w zakresie ograniczonym do wskazań wyszczególnionych w odpowiednim obwieszczeniu Ministra Zdrowia 

Każdy lek ma dokument, zatwierdzony przez Ministra Zdrowia, o nazwie „Charakterystyka Produktu Leczniczego”. Zawiera on wskazania dla danego leku. 
Dokumenty te można znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia. Wystarczy w przeglądarce wpisać „Charakterystyka Produktu Leczniczego”. 
Dane te zawiera także każda ulotka leku. 

Leki objęte refundacją w pełnym zakresie wskazań będą refundowane zawsze gdy są zlecane we wskazaniach wymienionych w charakterystyce danego leku. 
przykład: 
antybiotyk Amotaks 
wskazania z charakterystyki produktu: 
– zakażenia dróg oddechowych 
– zakażenia układu moczowego 
– zakażenia skóry i tkanek miękkich 
– ostra, niepowikłana rzeżączka 
– zapobieganie zapaleniu wsierdzia przed zabiegami torakochirurgicznymi, stomatologicznymi i na drogach oddechowych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem 

W zapaleniu ucha lekarz może zapisać ten lek na zniżkę. 
W zakażeniu żołądkowo-jelitowe wywołane przez:H. pylori, Salmonella spp., Shigella spp. pacjent dostanie ten lek na 100%. 

Tu dygresja na temat braku jednolitości naszego systemu. 
Niestety te charakterystyki produktu dotyczą danego produktu handlowego, a nie substancji leczniczej i zdarza się, że leki o identycznym składzie mają różne wskazania. 
Oto wskazania z charakterystyki produktu antybiotyku Duomox, który tak jak i Amotaks zawiera amoksycylinę: 
wskazania leku Duomox: 
– zakażenia dróg oddechowych 
– zakażenia układu moczowego 
– zakażenia skóry i tkanek miękkich 
– ostra, niepowikłana rzeżączka 
– zakażenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez:H. pylori, Salmonella spp., Shigella spp. 

Leki objęte refundacją w zakresie ograniczonym do wskazań wyszczególnionych w odpowiednim obwieszczeniu Ministra Zdrowia są odpowiednio w różnym stopniu refundowane w zależności od schorzenia pacjenta. 
Czyli zniżka nie jest automatycznie przypisana do danego leku, a do choroby, na którą cierpi pacjent. 
przykład: 
lek o nazwie Convulex 
będzie: 
– bezpłatny w chorobach psychicznych i upośledzeniach umysłowych 
– na ryczałt dla chorych na padaczkę 
– na 100% dla pozostałych chorych 
Tu jest jeden ważny warunek. Pacjent podejrzany o padaczkę lub chorobę umysłową musi być zdiagnozowany przez lekarza specjalistę. Dopiero wtedy może otrzymywać recepty zniżkowe na ten lek. 
No oczywiście pacjent musi być ubezpieczony. 

inny przykład: 
lek o nazwie Doxar 
– pacjent ze zdiagnozowanym przez urologa przerostem gruczołu krokowego, otrzyma go na ryczałt 
– każdemu pacjentowi cierpiącemu na samoistne nadciśnienie tętnicze każdy lekarz może zapisać ten lek na 30% 
O tym z jaką odpłatnością pacjent otrzyma lek decyduje więc lekarz wystawiający receptę, na podstawie karty choroby. 
Aptekarz realizujący receptę nie ma na to żadnego wpływu, musi zrealizować receptę zgodnie z tym jak wystawił ją lekarz. 

Tu jeszcze jedna uwaga. Obwieszczenie refundacyjne zwiera także listę leków dopuszczonych do refundacji w określonych wskazaniach pozarejestracyjnych. 
przykład: Ulgasran 
Według charakterystyki produktu lek ten przeznaczony jest do leczenia choroby wrzodowej u dorosłych. 
Obwieszczenie lekowe dopuszcza jednak wypisywanie tego leku na zniżkę 50% w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy u dzieci

Podsumowując, zasady odpłatności za leki w Polsce są bardzo skomplikowane.
Różni pacjenci mogą za dany lek płacić różne ceny.
Odpłatność za leki nie jest stała, może się zmieniać co trzy miesiące.

Barbara Napiórkowska

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *